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Sclerosi multipla e Ccsvi

800px-MS_Demyelinisation_CD68_10xv2RICERCA – Sono ancora controversi gli studi attorno all’ipotesi avanzata da Paolo Zamboni, direttore del centro malattie vascolari dell’Università di Ferrara, riguardo il legame tra sclerosi multipla e anomalie del flusso venoso extracranico. Un recente studio condotto dall’Università canadese McMaster e pubblicato su Plosone, ha infatti dimostrato come non ci sia alcuna correlazione tra la patologia individuata da Zamboni – l’insufficienza venosa cronica cerebrospinale o Ccsvi – e questa malattia neurodegenerativa. Nel 2008 il  chirurgo di Ferrara e il suo team di ricerca avevano descritto per la prima volta  in alcuni studi, come un’ostruzione multipla delle vene extracraniche fosse presente nei pazienti colpiti da sclerosi multipla e fosse uno dei meccanismi coinvolti nell’insorgenza di questa patologia. L’angioplastica coronarica quindi, sempre secondo la teoria portata avanti da Zamboni, eliminando l’ostruzione e migliorando il flusso e il drenaggio del sangue proveniente dal cervello, potrebbe aiutare i pazienti affetti da sclerosi multipla.

Un altro studio condotto da Zivadinov e colleghi aveva riportato una prevalenza di Ccsvi nel 56% dei pazienti affetti da sclerosi multipla, una via di mezzo tra quanto visto da Zamboni e studi che vanno in senso contrario (anche qui e altri sono disponibili nella bibliografia del lavoro pubblicato su Plosone). Sempre nello studio condotto da Zivadinov, però, anche il 23% dei controlli presentavano Ccsvi. Lo studio condotto da Ian Rodger della McMaster invece va in senso contrario e dimostra che questa relazione non esiste. Circa 200 pazienti sono stati reclutati nello studio caso-controllo randomizzato, di cui 100 affetti da sclerosi multipla e di età compresa tra i 18 e 65 anni. Tutti sono stati sottoposti a ecografia delle vene del collo e delle vene cerebrali profonde e a imaging a risonanza magnetica delle vene del collo e del cervello. Queste procedure sono state eseguite su ciascun partecipante lo stesso giorno e in presenza di tre operatori formati a Ferrara. La conclusione è che in nessuno dei partecipanti allo studio sono state riscontrati «reflusso, stenosi o ostruzione delle vene giugulari interne o delle vene vertebrali» come si legge nel lavoro. «Allo stesso modo, non vi era alcuna prova di una reflusso o di cessazione del flusso nelle vene cerebrali profonde». La conclusione degli autori è quindi che non vi è alcuna relazione tra un ridotto flusso di sangue o ostruzione delle vene del collo e la sclerosi multipla.

Conclusione verso cui Zamboni e il collega Mirko Tessari hanno mostrato qualche perplessità replicando con una lettera inviata alla rivista scientifica, per via dei metodi usati dai ricercatori canadesi. Un altro studio italiano poi,  pubblicato su Journal of Vascular Surgery sempre negli stessi giorni e condotto da Tommaso Lupattelli dell’Istituto clinico cardiologico di Roma, su circa 1200 pazienti affetti da sclerosi, ha invece confermato la teoria di Zamboni: tutti i pazienti affetti da sclerosi erano infatti positivi alla Ccsvi, come rivela Adnkronos. «Tutti i pazienti erano stati precedentemente trovati positivi all’ecocolordoppler per almeno due criteri di Zamboni per la Ccsvi – spiegano Lupattelli e colleghi –  e avevano una diagnosi di sclerosi multipla confermata dal neurologo. Sono stati considerati per il trattamento solo i casi di sclerosi sintomatici e l’angioplastica coronarica è stata effettuata in regime ambulatoriale presso due diversi istituti. La “terapia di liberazione” o trattamento endovascolare per la Ccsvi sembrerebbe quindi fattibile e sicuro per i ricercatori dell’Istituto clinico cardiologico di Roma.

Crediti immagine: Marvin 101, Wikimedia Commons

3 Commenti

  1. Lo studio dell’Università McMaster non “dimostra” l’assenza di CCSVI nei pazienti con SM, piuttosto la CCSVI non viene riscontrata nei malati di SM esaminati.

    La replica di Zamboni è semplice, ma qui non mi sembra descritta chiaramente. I ricercatori:
    – non hanno seguito la metodologia ufficiale concordata dal congresso mondiale di Angiologia;
    – hanno indagato la CCSVI in zone dove raramente è occorsa;
    – non hanno indagalo la presenza di CCSVI nelle zone in cui occorre con maggiore frequenza.
    Con tali premesse, i risultati sembrano prevedibili.

    In questi giorni è stato pubblicato anche un’altro studio canadese che sarebbe interessante venisse citato e confrontato con quello della McMaster: Journal of vascular and intervention rediology: studio canadese che con IVUS riscontra la presenza di CCSVI in oltre l’80% dei pazienti (Comparison of Intravascular Ultrasound with Conventional Venography for Detection of Extracranial Venous Abnormalities Indicative of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency)

  2. Ecco il testo della lettera del prof. Zamboni e del Dr. Tessari pubblicata dalla rivista Plos One:
    “Caro Direttore,
    abbiamo letto con interesse l’articolo pubblicato da Rodger e coautori “Evidenze contro il coinvolgimento di anomalie venose croniche cerebrospinale nella sclerosi multipla. Uno studio caso-controllo” (Plos One agosto 2013, Volume 8, Numero 8, e72495). Come correttamente riportato, nel 2009 abbiamo descritto la presenza dell’insufficienza venosa cronica cerebrospinale (CCSVI) in pazienti con sclerosi multipla (SM), accertata con l’ecocolordoppler (ECD) e confermata dalla venografia con caterere. I risultati ottenuti dai ricercatori canadesi sono esattamente agli antipodi di quello che noi abbiamo trovato, in quanto non sono stati in grado di dimostrare alcuna anomalia del flusso venoso nei pazienti con SM studiati sia con l’ECD che con la MRV. Discutiamo brevemente qui di seguito sul perché la metodologia adottata dagli autori può portare ad una così forte discrepanza nel confrontare i risultati.
    i) Per quanto riguarda la metodologia ECD, siamo rimasti molto sorpresi che gli autori non siano riusciti ad utilizzare la metodologia aggiornata di recente raccomandata da un consenso internazionale per migliorare la riproducibilità del protocollo ECD. L’unica meta-analisi di tutti i report dal 2005 a giugno 2011 ha dimostrato una forte prevalenza della CCSVI nella SM, ma con marcata eterogeneità tra gli studi. Per evitare questo e per rendere gli studi più confrontabili, dopo giugno 2011 sette società scientifiche internazionali hanno sviluppato un protocollo tecnicamente dettagliato, eppure non citato.
    ii) Contrariamente al protocollo raccomandato, siamo rimasti colpiti nello studio Rodger dall’assenza di qualsiasi analisi in M-mode per indagare il criterio # 3. Il modello ECD in M-mode è indispensabile per individuare gli ostacoli endoluminali e le valvole mobili e fisse, che rappresentano la maggioranza delle anomalie venose della CCSVI. Nella figura 1 la motilità di una valvola di un soggetto normale è ben evidente rispetto ad un paziente con CCSVI e SM. Questo rappresenta un ostacolo intraluminale portando a dei blocchi di flusso e/o a un flusso bidirezionale raffigurato nella figura 2 e visto da diversi autori, ma, purtroppo, mai rilevata nel sondaggio riportato dagli autori.
    iii) Per quanto riguarda la metodologia di MRV siamo stati nuovamente sorpresi dal focus delle indagini nella regione superiore e mediana del collo, dove non sono mai state rilevate in condizione di CCSVI differenze significative nel portata del flusso giugulare. Al contrario, numerosi report hanno misurato significative limitazione della portata del flusso giugulare, flusso aumentato attraverso le collaterali, e stenosi extraluminali nella parte inferiore del collo, esattamente dove Rodger e gli altri non hanno effettuato alcuna valutazione.”
    Fonte:
    http://www.plosone.org/attachments/pone.0072495.comment1.pdf

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