Neonati pretermine, il luogo di nascita fa la differenza

Ogni anno al mondo nascono circa 15 milioni di bimbi prematuri, partoriti cioè prima della trentasettesima settimana di gravidanza. Si tratta di circa un parto su dieci, e il 5% avviene addirittura prima delle ventotto settimane. Stimare questi numeri è talvolta difficile, per la mancanza di dati o per l’incertezza nello stabilire con precisione il periodo di inizio della gestazione. Tuttavia, una cosa è certa: secondo l’OMS, con oltre un milione di decessi attualmente la nascita pretermine è principale causa di morte nei bambini sotto i cinque anni in tutto il mondo. Inoltre, un bambino nato prima del termine è a maggior rischio di andare incontro a complicazioni anche gravi, soprattutto se la nascita è stata molto precoce.

Il luogo di nascita fa la differenza

Esiste fortissima disparità nell’aspettativa di vita dei neonati prematuri, che dipende dal luogo di nascita. Sebbene infatti i tassi di sopravvivenza delle nascite pretermine siano aumentati nei paesi ad alto reddito, attestandosi intorno a una percentuale del 10%, i neonati prematuri soffrono ancora a causa della mancanza di un’adeguata assistenza neonatale in molti paesi a basso e medio reddito: oltre il 90% dei bimbi nati prima della ventottesima settimana nei paesi più poveri muoiono entro i primi giorni di vita.

Nel 2012 l’OMS ha redatto, con il contributo di Save the Children, March of Dimes e The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health, un rapporto dal titolo “Born too soon”, il quale indaga per la prima volta i dati globali sulle nascite premature e le loro conseguenze. Il rapporto spiega, tra le altre cose, come i bimbi abbiano bisogno di cure semplici e immediate, oltre che di essere a lungo monitorati insieme alla mamma per eventuali complicanze. Esempi sono delle iniezioni pre-natali estremamente economiche di steroidi, per aiutare lo sviluppo dei polmoni del feto ed evitare problemi respiratori; oppure, il semplice contatto diretto tra la pelle del bimbo e la pelle della mamma, per mantenere la temperatura corporea e un allattamento al seno frequente; e ancora: antibiotici contro le infezioni o creme antisettiche per evitare che il cordone ombelicale si infetti. Nei paesi più poveri anche queste semplici accortezze spesso diventano difficili da mettere in pratica, così come risulta difficile seguire il bimbo e la mamma dopo il parto: purtroppo queste difficoltà riducono di molto l’aspettativa di vita.

In seguito al rapporto “Born too soon” sono state messe in campo numerose azioni che si inseriscono nel piano Global Strategy 2016-2030, un piano d’azione che ha come obiettivo il raggiungimento di uno standard di vita elevato per tutte le donne, i bambini e gli adolescenti. Nello specifico, si tratta di campagne di informazione per le famiglie, ricerche sulle cause del fenomeno con l’obiettivo di mettere in atto strategie di prevenzione, miglioramento del modello di assistenza per cercare di garantire alle famiglie un follow up adeguato. Si stima che, mettendo in campo strategie di prevenzione, di assistenza pre e post parto e cure adeguate, potrebbe sopravvivere circa il 75% dei neonati in più.

Sempre più bambini nascono prematuri

Secondo l’OMS, si definisce prematuro un bambino che nasce prima della trentasettesima settimana di gestazione, o meno di 259 giorni dalla prima data dell’ultimo periodo mestruale. Vi sono poi delle definizioni intermedie che aiutano a definire i vari livelli di prematurità e dipendono dalla settimana precisa durante la quale avviene il parto. Si definisce early term il bambino che nasce tra la trentasettesima e la trentanovesima settimana, il quale potrà presentare delle problematiche di lievissima entità; sono late preterm i piccoli che nascono tra la trentaquattresima e la trentaseiesima settimana; gli early preterm nascono tra la trentatreesima e la ventottesima settimana e infine gli extremely preterm tra la ventiduesima e la ventisettesima.

La maggior parte dei bambini nati dopo la ventisettesima settimana di gestazione sopravvive con una funzione neurologica normale. Oggi molti ospedali curano regolarmente e spesso salvano i bambini nati già di 22-24 settimane. I tassi di sopravvivenza variano a seconda del luogo e del tipo di intervento che un ospedale è in grado di fornire. Nel Regno Unito, ad esempio, tra i bambini vivi alla nascita e che ricevono cure, il 35% dei nati a 22 settimane sopravvive, il 38% a 23 settimane e il 60% a 24 settimane.

Le nascite pretermine nel mondo stanno aumentando nella maggior parte dei paesi: il tasso di natalità pretermine globale è aumentato dal 9,8% nel 2000 al 10,6% nel 2014. Le regioni con il tasso più alto sono l’Africa subsahariana e l’Asia meridionale.

Le conseguenze a lungo termine

In un articolo pubblicato sulla rivista Nature a giugno 2020, “Survival of the littlest: the long-term impacts of being born extremely early”, si fa il punto sulla condizione attuale degli studi rispetto gli effetti a lungo termine dei nati pretermine, esposti a disturbi che dipendono dal grado di prematurità. Tali studi sono possibili grazie ai neonati prematuri, monitorati fin dalla nascita, che sono diventati adulti: si tratta di un numero di sopravvissuti molto superiore ad altri periodi storici.  Come ricorda Lex Doyle, pediatra australiano ed ex direttore del Victorian Infant Collaborative Study, prima degli anni Settanta pochissimi nati prima della ventottesima settimana riuscivano a sopravvivere: all’inizio vennero introdotti e utilizzati i respiratori, che però causavano anche danni, come lesioni alle corde vocali e via dicendo. La vera rivoluzione fu la somministrazione di sostanze che aiutassero lo sviluppo dei polmoni, quali i corticosteroidi e poi, a partire dagli anni Novanta, il trattamento con tensioattivi sintetici.

C’è una lunga lista di potenziali problemi che insorgono al momento della nascita pretermine, tra i quali troviamo  problemi respiratori, cardiovascolari, infezioni, problemi all’apparato digerente e ai reni. Solitamente i genitori considerano superati i problemi in età scolare, ma nell’articolo di vengono presentati i risultati di diverse ricerche sulla qualità della vita di giovani nati prematuri. Questi sono infatti esposti maggiormente a malattie cardiovascolari, asma, ansia, disturbo dello spettro autistico, problemi alla retina, paralisi cerebrale, epilessia e deterioramento cognitivo. Mike O’Shea, neonatologo presso la University of North Carolina School of Medicine di Chapel Hill, dopo uno studio sul monitoraggio dei bambini nati tra il 2002 e il 2004, afferma che circa un terzo dei bambini nati extremely preterm è affetto da una condizione tra quelle  presentate prima. Un altro terzo tra questi presenta disabilità multiple, mentre il restante è invece sano.

Per un rapporto sul Journal of American Medical Association del 2019 Casey Crump, medico di famiglia ed epidemiologo presso la Icahn School of Medicine del Mount Sinai a New York, insieme ai suoi colleghi ha consultato il registro delle nascite svedese, esaminando più di 2,5 milioni di persone nate dal 1973 al 1997 e controllando i monitoraggi per problemi di salute fino al 2015. Il 78% dei casi esaminati presentava almeno una condizione che si era manifestata nell’adolescenza o nella prima età adulta. Quando i ricercatori hanno poi esaminato le patologie che sono il segno di una possibile mortalità precoce, come le malattie cardiache, hanno scoperto come il 68% dei casi presi in considerazione era affetto almeno da una di queste.

Incremento delle strutture sanitarie e sostegno alle famiglie

Nel rapporto del 2019 stilato dall’OMS insieme all’UNICEF, dal titolo “Survive and thrive: transforming care for every small and sick newborn”, si ripercorrono le tappe che hanno portato a una riduzione della mortalità neonatale per quanto riguarda gli Stati Uniti e la Gran Bretagna. La prima fase sanitaria va dagli inizi del Secolo fino agli anni Quaranta, durante la quale furono incrementate le condizioni igieniche durante le operazioni nonché le strutture sanitarie, facendo diminuire i parti in casa, che avvenivano senza un’adeguata assistenza. Gli operatori sanitari non erano a conoscenza di interventi che oggi sono considerati essenziali quali l’inizio precoce dell’allattamento al seno e la sterilizzazione del cordone ombelicale.

Fino agli anni Settanta, l’obiettivo fu quello di una migliore assistenza sia in gravidanza sia al momento della nascita: la neonatologia divenne una disciplina a tutti gli effetti. L’incremento di nuove tecnologie volte a migliorare la sopravvivenza dei bimbi, quali l’incubatrice le procedure per il controllo delle infezioni, portò tuttavia anche effetti negativi, quali la riduzione del legame tra la mamma e il neonato, problemi ad allattare e altri disturbi fisici ed emotivi, quali il sentimento d’abbandono o addirittura d’abuso. Questo dimostra ciò che poi si è capito intorno agli anni Sessanta, e cioè che il coinvolgimento dei genitori nelle terapie e nella progettazione di un percorso di follow up dopo la nascita è fondamentale. Dalla fine degli anni Settanta la mortalità neonatale era ulteriormente ridotta grazie all’assistenza clinica avanzata, personalizzata e di alta qualità. Centrale divenne lo sviluppo e promozione dell’assistenza incentrata sulla famiglia come migliore pratica.

Nell’articolo pubblicato su Nature si racconta di come tra i programmi di trattamento più promettenti oggi ci siano gli interventi sociali per aiutare le famiglie dopo aver lasciato l’ospedale. Per i genitori può essere difficile cavarsela da soli, e la loro mancanza di fiducia è stata collegata all’insorgere di disturbi depressivi e alle difficoltà comportamentale e di sviluppo sociale nei figli durante la crescita. Al Women & Infants Hospital di Rhode Island, ad esempio, esiste un programma di follow up neonatale molto complesso: le famiglie hanno a disposizione delle stanze private in ospedale, e quando le mamme vengono dimesse beneficiano di un’assistenza telefonica. In caso di depressione post partum, l’ospedale offre assistenza con psicologi e infermieri specializzati.

Con interventi di questo genere, ormai molto diffusi, e la disponibilità di dati a lungo termine sulla salute di bimbi nati da parti prematuri, i medici possono ormai fare previsioni più accurate che mai che mai sulle future condizioni di vita dei piccoli.  E, grazie ai progressi nelle cure neonatali possiamo affermare che, anche se molti di loro subiranno delle conseguenze, le aspettative rispetto la qualità e l’aspettativa di vita sono via via sempre migliori.

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