SALUTE – Tutto è cominciato all’inizio di questa settimana con un articolo sul New York Times. L’attrice Angelina Jolie ha raccontato di essersi sottoposta a una doppia mastectomia preventiva, un’operazione per l’asportazione di entrambi i seni, perché portatrice di una mutazione nel gene BRCA1, che aumenterebbe significativamente la sua probabilità di sviluppare un tumore al seno. Un racconto sincero e diretto, che spiega le ragioni che l’hanno portata a una simile decisione, senz’altro non facile per una donna giovane e in salute.
E da martedì quasi tutti i giornali, e molte trasmissioni radio, hanno parlato di questa notizia. Rosie Redfield ha persino inserito una lezione speciale nel suo MOOC “Useful genetics” per spiegare il “Caso Jolie”agli studenti in rete.
Angelina Jolie è bella e famosa, e non è la prima volta che i giornali parlano della sua vita privata ma questa volta è diverso. In ballo ci sono salute, prevenzione e un’operazione chirurgica molto delicata, che tocca uno dei simboli della femminilità e ha molti risvolti psicologici. Aver visto morire la propria madre e sapere di avere ereditato da lei un rischio aumentato di sviluppare un tumore al seno o alle ovaie, e decidere di giocare d’anticipo per cercare di ridurre questo rischio. Questo è quello che ha deciso di fare Angelina, come spiega lei stessa:
“Once I knew that this was my reality, I decided to be proactive and to minimize the risk as much I could. I made a decision to have a preventive double mastectomy. I started with the breasts, as my risk of breast cancer is higher than my risk of ovarian cancer, and the surgery is more complex”.
Per capire meglio la situazione abbiamo parlato con la dottoressa Alessandra Viel della Struttura Operativa Complessa di Oncologia Sperimentale 1 del Centro di Riferimento Oncologico di Aviano.
L’impatto mediatico di questa notizia è senza dubbio molto alto e potrebbe nascondere gli effetti reali che una decisione come questa potrebbe avere sulla vita di una donna. Ci può spiegare cos’è la mastectomia preventiva e in quali casi è davvero utile?
La mastectomia consiste nell’asportazione chirurgica totale della mammella e può essere eseguita su entrambi i seni a scopo preventivo per evitare la futura formazione di un tumore quando ancora i tessuti sono completamente sani. Oppure, in caso di tumore già presente, oltre alla mastectomia del seno ammalato, può essere eseguita anche la mastectomia preventiva (o profilattica) del seno contro-laterale sano.
Il ricorso alla mastectomia preventiva è utile quando esiste un elevato rischio individuale di sviluppare un tumore al seno nel corso della vita, e questo è quello che succede in donne che, come Angelina Jolie, sono portatrici di una mutazione nei geni BRCA1 o BRCA2, cioè a elevato rischio genetico.
È importante sottolineare però che avere la propria madre col tumore al seno non significa necessariamente essere ad alto rischio genetico, perché purtroppo il tumore al seno colpisce circa una donna su dieci. Ci sarà perciò una mamma su dieci con il tumore al seno, ma non per questo portatrice di mutazione BRCA.
BRCA1 e BRCA2 sono geni chiave e controllano la crescita cellulare, bloccandola quando il DNA è danneggiato e prevenendo così l’accumulo di mutazioni che potrebbero portare alla crescita incontrollata e allo sviluppo di tumori. In ciascuna cellula somatica ci sono però due copie del gene, una ereditata per via paterna e una per via materna, quindi per alterare la funzione di controllo, le mutazioni devono verificarsi ad entrambe le copie del gene. Ma se, come nel caso di Angelina Jolie, si eredita un allele già mutato, basta che si sviluppi una mutazione nell’altra copia perché venga perso il controllo della crescita cellulare. E quindi la probabilità di sviluppare un tumore è molto più alta.
La mastectomia è un protocollo abitualmente consigliato alle donne che hanno una mutazione nel gene BRCA1 (o BRCA2)? E di che numeri stiamo parlando, quante sono le donne che si sottopongono all’intervento?
Più che consigliato, direi “presentato”. La donna deve conoscere tutte le opzioni preventive a sua disposizione e poi scegliere liberamente. Non dimentichiamo che quella della mastectomia preventiva è una scelta piuttosto estrema e deve essere valutata in alternativa alla sorveglianza clinica e strumentale delle mammelle, con ecografia, risonanza e gli altri mezzi oggi a disposizione per la diagnosi precoce, da eseguire con frequenza ravvicinata e per tutta la vita.
Negli Stati Uniti, che vantano il tasso di mastectomia preventiva più alto che in altri paesi, circa un terzo delle donne portatrici di mutazione BRCA1 o BRCA2 optano per questa soluzione chirurgica. Non conosco i numeri esatti in Italia, certamente si tratta di una percentuale molto inferiore.
Questa operazione elimina completamente il rischio di sviluppare un tumore al seno?
Dipende molto da come viene eseguita l’operazione, cioè dalla tecnica chirurgica più o meno estesa. Semplificando, possiamo dire che il rischio di tumore non si annulla, ma rimane un 5% di probabilità. Questa è legata alla mancata rimozione di cellule mammarie residue che non sono evidenti e che è difficilissimo eliminare completamente. Questo intervento non azzera il rischio ma, in una donna portatrice di una mutazione BRCA1 o BRCA2 lo riduce drasticamente.
È bene però ricordare che le donne con la mutazione hanno anche un elevato rischio di ammalarsi di tumore ovarico, sebbene con una probabilità inferiore rispetto a quella del seno. Per prevenire questo tumore una donna può ricorrere alla salpingo-ovariectomia profilattica, cioè la rimozione completa delle ovaie e tube, da attuarsi prima della menopausa ma al termine della vita riproduttiva. È stato dimostrato che nelle donne che si sono sottoposte a questo intervento, anche il rischio di tumore al seno risulta parzialmente ridotto.
Quanti sono i casi di tumori al seno ereditari? E quanti sono quelli correlati a mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2?
Nella popolazione generale il cancro al seno colpisce circa una donna su dieci. Valutando attentamente la storia clinica personale e familiare di queste pazienti, è verosimile sospettare una condizione ereditaria in almeno il 5% dei casi. Il che equivale a dire che circa 1 donna su 200 potrebbe sviluppare un tumore al seno a causa di un elevato rischio genetico. Tuttavia non più di un terzo di questi casi si dimostrano poi essere correlati a mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2. Esiste quindi un rischio genetico legato ad altri geni “minori” che oggi conosciamo solo in parte.
Molti test di analisi del DNA sono oggi acquistabili in siti internet specializzati per poche centinaia di dollari/euro. Chiunque può inviare il proprio DNA e ricevere i risultati a casa, senza il supporto di un medico o un genetista in grado di spiegare il reale valore delle percentuali di rischio fornite dai test. Come giudica questa situazione?
L’argomento è estremamente delicato. È importante rivolgersi a centri specializzati dove, nell’ambito di una consulenza genetica oncologica, vengono fornite tutte le informazioni disponibili sui test genetici, sul rischio e sulle implicazioni cliniche, personali e familiari, derivanti dai risultati di tali analisi. La decisione finale se sottoporsi o meno all’esecuzione del test genetico BRCA1 e BRCA2 è comunque strettamente individuale e richiede la piena consapevolezza dell’iter intrapreso. In Italia esistono ottimi centri specializzati in cui, oltre al test, una donna ad alto rischio genetico può trovare delle equipe multidisciplinari che la aiutano a gestire nel migliore dei modi la propria salute.
Crediti immagine: Remy Steinegger (Wikimedia Commons)
