Morire di parto in Italia, come stanno le cose

GRAVIDANZA E DINTORNI – L’ultimo, drammatico caso arrivato alle cronache è quello di Elisa, una donna di Orvieto morta lo scorso febbraio per complicazioni insorte durante il travaglio. Una tragedia immensa per la famiglia, e non solo. Perché la mortalità materna – cioè quella per cause legate a gravidanza, parto e post-partum – è un dramma sociale sia per i professionisti sanitari sia per la comunità intera, che non riesce a rassegnarsi all’idea che un evento del genere sia ancora possibile, oggi, nel nostro paese. E invece, purtroppo, succede: in circa 10 casi ogni 100 mila nati vivi, secondo i dati conclusivi di un progetto pilota dell’Istituto superiore di sanità (ISS) sulla sorveglianza della mortalità materna in Italia, presentati lo scorso 5 marzo a Roma. È molto? È poco? Per cominciare, è un dato che prima non c’era.

«Sapevamo già che i certificati di morte dell’Istat non bastano da soli a quantificare il fenomeno» sottolinea Serena Donati, del reparto di Salute della donna e dell’età evolutiva dell’ISS, responsabile del progetto. «E però i dati servono. Non per fare una conta fine a sé stessa, ma perché la mortalità materna è un indicatore cruciale della performance dei servizi sanitari di un paese. E perché un sistema di sorveglianza adeguato può essere molto importante per migliorare l’appropriatezza di tutto il percorso nascita». Così, Donati e il suo gruppo di lavoro si sono rimboccati le maniche, dando vita a un progetto di sorveglianza che risponde anche a un’antica ambizione di Donati stessa – il suo “sogno nel cassetto” – cioè conciliare la ricerca nell’ambito della salute pubblica con riflessioni generali sulla cultura della maternità.

Due le componenti del sistema pilota messo in piedi dall’ISS in sei regioni, rappresentative del variegato quadro sanitario nazionale (Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia). Primo metodo: una rilevazione retrospettiva, fatta incrociando i dati dei registri di mortalità con quelli delle schede di dimissione ospedaliera, che ha fornito informazioni affidabili sul numero dei decessi e qualche informazione sulle cause. «La mortalità materna comprende i decessi avvenuti durante la gravidanza e fino a 42 giorni dopo la sua conclusione» spiega l’esperta. «Con questa rilevazione, però, abbiamo considerato anche le morti tardive, tra 43 e 365 giorni dall’esito della gravidanza». Una scelta che ha permesso, per esempio, di cominciare a far luce anche sul tema del suicidio.

Secondo metodo: una rilevazione prospettica, mediante segnalazione dei casi da parte dei presìdi sanitari coinvolti, che ha consentito di indagare meglio sulle cause e sugli eventuali punti deboli dell’assistenza. Niente a che vedere con la segnalazione degli eventi al Simes, il Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità del Ministero della salute, previsto per legge ma di fatto poco efficace. Qui si è trattato di una vera e propria sorveglianza attiva costruita nel tempo, coinvolgendo direttamente una vasta rete di professionisti. «Abbiamo censito, nelle regioni del progetto, tutte le strutture pubbliche o private nelle quali una donna può morire per cause legate a gravidanza e parto, cioè tutti i presìdi di ginecologia e ostetricia, ma anche le terapie intensive e le stroke unit» spiega Donati. «Per ciascuno abbiamo individuato un referente, che ha partecipato a una giornata di lavoro comune a livello regionale, nella quale abbiamo condiviso la metodologia, gli obiettivi, la modulistica da utilizzare, gli eventuali aspetti critici del progetto. Ogni referente, poi, ha fatto una formazione a cascata dei colleghi nel proprio presidio».

Il primo risultato di tutto questo lavoro è un quadro abbastanza definito della mortalità materna nel nostro paese. Dieci casi ogni 100 mila nati vivi, dicevamo. Con la natalità attuale, significa all’incirca 50 casi all’anno. Un rapporto paragonabile a quello presente in altri paesi socialmente avanzati, come Francia e Regno Unito. Come c’era da aspettarsi, il dato complessivo nasconde una certa variabilità regionale: si va dai 4,6 casi ogni 100 mila della Toscana ai 13,4 della Campania.

Le morti materne sono state classificate per il 44% come dirette, cioè legate a condizioni esclusive della gravidanza e per il 46% come indirette, cioè legate a cause indipendente e preesistenti, complicate o aggravate dal fatto di aspettare un bambino. Tra le cause di mortalità diretta si trovano l’emorragia del post partum – in assoluto la prima causa di morte materna – i disturbi ipertensivi  della gravidanza, come eclampsia e preclampsia, la trombosi e la sepsi, in lieve aumento nei paesi avanzati. Tra le cause indirette si trovano invece malattie cardiovascolari o cerebrovascolari, tumori – in generali tutti quelli ormone-dipendenti si aggravano in gravidanza, abbiamo approfondito il tema del cancro in gravidanza in questo articolo – e suicidi. «Secondo la rilevazione retrospettiva, si contano in media due casi di suicidio ogni 100 mila nati vivi, ma in Sicilia il dato raddoppia, salendo a 4,2» spiega Donati. «Una situazione che di sicuro merita un approfondimento».

In secondo luogo, l’analisi dei dati ha permesso di fare qualche considerazione sui fattori di rischio, permettendo quel collegamento con la cultura della maternità di cui si parlava. Di sicuro l’età è uno di questi: le donne con più di 35 anni hanno un rischio di morte tre volte più alto di quelle più giovani. «È  chiaro che stiamo parlando di numeri molto piccoli, però è un dato sul quale riflettere, se si considera che nel nostro paese c’è una buona fetta di donne che partorisce dopo i 35 anni e in alcuni casi dopo i 40» commenta Donati. Altro fattore di rischio è il basso livello di istruzione (sotto la licenza media). «Sono donne cone meno conoscenze, meno capacità di accedere ai servizi giusti e di recepire e seguire le indicazioni fornite e spesso anche con uno stile di vita meno sano e con meno tempo per occuparsi della gravidanza, perché ci sono già altri figli o situazioni lavorative difficili».

E ancora, c’è il parto cesareo. Ovviamente va considerato che se la donna ci arriva per indicazioni mediche appropriate, potrebbe essere già di per sé più a rischio, però c’è anche una componente inerente al cesareo stesso. E in un paese come il nostro, nel quale il numero di cesarei supera di molto quello considerato appropriato (36,3%, contro il 15% previsto dall’Organizzazione mondiale della sanità), anche questo è un dato importante. «Oggi le donne pensano che il parto cesareo sia più sicuro di quello vaginale» commenta Donati. «Invece deve essere ben chiaro che è proprio il contrario. Certo, in assoluto anche qui parliamo di numeri piccolissimi, ma il rischio relativo di morte è tra 1,5 e 3 volte superiore per chi partorisce con cesareo».

Altre informazioni molto interessanti sono quelle emerse dai 39 casi segnalati dalla rete di sorveglianza attiva. «Per esempio, 6 sono risultati legati a complicazioni in gravidanze indotte da tecniche di procreazione medicalmente assistita» racconta Donati. «Attenzione: questo non significa che siano pericolose le tecniche, ma che va fatta una selezione più accurata delle donne che vi accedono». In effetti, 3 decessi hanno riguardato donne con più di 42 anni e 5 donne obese. «Ecco: a una donna obesa con più di 42 anni, magari con il diabete, vanno spiegati molto, molto bene i rischi ai quali va incontro con una gravidanza». Altre 3 morti sono dipese da complicazioni dell’influenza (virus H1N1). «Questo ci insegna che dovremmo offrire la vaccinazione antinfluenzale alle donne in gravidanza, e invece lo facciamo davvero poco».

Considerato che il vaccino esiste e poteva essere fatto, queste morti potevano probabilmente essere evitate. Il che ci porta alla domanda dalla quale siamo partiti: ma i decessi registrati sono tanti o sono pochi? In altre parole: potevano essere evitati? «Considerazioni di questo tipo sono state possibili solo rispetto a 29 dei casi segnalati, quelli sottoposti a indagine confidenziale» spiega Donati. «I risultati dicono che, su 29 morti, 12 in effetti potevano essere evitate». Un campione troppo piccolo per fare stime definitive, ma va detto che, secondo la letteratura scientifica, oggi nei paesi socialmente avanzati la mortalità materna non può ancora essere azzerata (e forse non lo sarà mai), ma si potrebbe evitare un caso su due. Un numero, ci pare, ancora altissimo.

«Rispetto alle morti evitabili, i punti critici emersi dalla nostra analisi sono soprattutto due: la mancanza di un’adeguata comunicazione tra professionisti, soprattutto quando la donna richiede trasferimenti tra strutture diverse e l’incapacità di apprezzare la gravità del problema, che porta a un ritardo nella diagnosi e nel trattamento» spiega Donati. «Ma guardi che non sto parlando di malasanità, non sto dicendo che i nostri operatori sanitari non sono capaci di assistere. Il punto è che l’emergenza ostetrica, anche perché, per fortuna, molto rara, è un fenomeno estremamente complesso, che richiede grande prontezza di reazione e grande affiatamento dei team. La cosa importante è che tutto il lavoro fatto ci dice proprio da dove cominciare per migliorare le cose».

Qualcosa si è già mosso con lo stesso progetto di sorveglianza. «Per esempio, abbiamo cominciato  una raccolta dei casi dei cosiddetti near miss, le donne che sono quasi morte per eventi di emorragia del post partum, rottura d’utero, placentazione anomala o isterectomia, ma ce l’hanno fatta. Capire bene che cosa è successo in questi casi può dare informazioni preziose per migliorare l’appropriatezza clinica». Inoltre, è stato prodotto un corso di formazione a distanza sull’emorragia del post partum – alla quale per altro verrà presto dedicata una Linea guida nazionale – che ha avuto un grande successo tra i professionisti.

Il pilota si chiude qui. La sorveglianza, però, prosegue nelle regione già coinvolte ed è pronta a partire in Lombardia e Puglia, arrivando così a coprire il 75% dei nati italiani.

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