LIBRI – Cinquemila anni di effetto placebo

Di non meglio precisato “placebo” parliamo tutti. Lo tiriamo in ballo quando discutiamo di medicine alternative, di studi clinici, di esperienze più o meno gratificanti con la classe medica e ospedaliera. L’idea che si veicola solitamente è quella di un qualche effetto che sarebbe indipendente dall’azione specifica di un farmaco e assolutamente dovuto all’inganno della persona a cui lo si vuole sottoporre, che si tradurrebbe in una diminuzione di un qualche sintomo o addirittura nella guarigione da una malattia. In realtà questa definizione è quanto di più inesatto e incompleto possiamo avere in testa. L’effetto placebo ha molte caratteristiche e racchiude in sé moltissime domande, alcune di esse ancora aperte. Questioni che Giorgio Dobrilla, noto gastroenterologo di fama internazionale, nel suo ultimo libro Cinquemila anni di effetto placebo (EDRA, 2017) si propone di vagliare una a una, facendo chiarezza su ogni aspetto di questo tanto citato effetto placebo, che non solo esiste, ma funziona benissimo.

Un primo esempio di fraintendimento riguarda per esempio i preparati omeopatici. Scrive l’autore che “per capire la questione delle medicine alternative bisogna capire a fondo il placebo”. Le più recenti e autorevoli revisioni sistematiche di tutti gli articoli apparsi sulle maggiori riviste a livello mondiale hanno infatti sottolineato a più mandate che non vi è alcuna superiorità dell’omeopatia sul placebo. In altre parole, che gli effetti imputabili all’omeopatia – ma vale anche per l’agopuntura, per esempio – ci sono, ma sarebbero dovuti in realtà all’effetto placebo. Cosa che non deve stupire, dal momento che sin dal 1995, il Decreto legislativo 185/1995 ha stabilito che i preparati omeopatici devono avere un grado di diluizione tale da garantirne l’innocuità, cioè che per essere venduti in farmacia essi devono essere inattivi. Il fraintendimento sta nel fatto che solitamente si tende a interpretare questo fatto come un’offesa, come se imputare effetti al placebo fosse sinonimo di dire che questi effetti non esistono, di sminuirne la portata.

Nulla di più inesatto, ci ammonisce Dobrilla. L’effetto placebo esiste, funziona e soprattutto presenta delle caratteristiche che l’autore definisce “sorprendenti”, a tratti controintuitive. Una su tutte: l’effetto placebo dipende dalla dose in cui viene somministrato. Potrebbe sembrare a prima vista un’ovvietà, ma non è così, e qui veniamo finalmente alla definizione di effetto placebo scelta dall’autore fra le diverse proposte negli ultimi anni:

quell’insieme di cambiamenti psicofisici che sono il risultato del significato simbolico che si attribuisce a qualche evento o a un certo mezzo.

All’interno di questa definizione si distingue poi fra effetto placebo “puri” cioè privi di attività farmacologica specifica, e “impuri”, cioè dotati di attività farmacologica ma che tuttavia sono ininfluenti per la malattia che si desidera trattare. Alla luce di queste premesse risulta oltremodo curioso che gli effetti del placebo siano dipendenti dalla dose e dalla compliance, cioè dall’aderenza al trattamento. Quest’ultima – scrive Dobrilla – può incidere per il 50% dei risultati terapeutici.

Molte sono le domande affrontate nel libro, come per esempio le conoscenze sulle basi genetiche del placebo e dei protagonisti biochimici che entrano in gioco, come le endorfine e i cannabinoidi. E ancora: come parlare di effetto placebo nelle malattie mentali, il senso delle diversità geografiche nell’interpretazione del placebo, come incide il nome di un farmaco e le modalità di somministrazione sugli effetti di una cura.

Ma soprattutto, viene affrontata compiutamente – letteratura alla mano (la bibliografia in questo libro è ampia e curatissima) – la domanda di fondo, e cioè come stabilire se un certo effetto è dovuto al placebo oppure se si sarebbe verificato ugualmente, per il fenomeno noto come “regressione spontanea verso la media”. E ancora, quanto deve essere lungo l’intervallo dalla somministrazione del placebo all’effetto, affinché quest’ultimo possa ragionevolmente essere attribuibile alla nostra azione.

C’è inoltre un altro aspetto preliminare importantissimo su cui spesso facciamo confusione: mescolare in un unico calderone il placebo utilizzato nella pratica clinica e quello utilizzato nella ricerca scientifica. In realtà – spiega Dobrilla – si tratta di due mondi che vanno mantenuti distinti, perché hanno caratteristiche diverse e pongono domande, anche etiche, diverse. Il placebo nella pratica di tutti i giorni, cioè nel rapporto con il paziente, prevede l’inganno di quest’ultimo, a cui si somministra una pastiglia, o si dice una certa frase incoraggiante, anche se sappiamo che in realtà non ha alcuna utilità diretta. Utilizzare il placebo in un studio scientifico per testare l’efficacia di un farmaco, per esempio, che ragionevolmente dovrebbe sortire un effetto maggiore rispetto a un placebo, significa invece informare (per legge) i partecipanti che hanno il 50% di probabilità di ricevere un farmaco e il 50% di ricevere un placebo, anche se poi non gli si specifica quale alternativa si sia verificata.

Infine, un ultimo aspetto che il bel libro di Giorgio Dobrilla tratta con precisione e con la sua consueta verve: l’importanza di stabilire un rapporto di fiducia e di inclusione con il paziente, elemento troppo spesso rimandato nei tempi rapidi degli ospedali, dove spesso il paziente si trova seduto sul lettino di un ambulatorio per un’ecografia, circondato da uno stuolo di medici e infermieri che parlano di lui senza curarsi di parlare di lui, pur essendo al centro della stanza.

Per un buon placebo nella pratica clinica è necessario partire da lì.

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