Infertilità maschile e disfunzione erettile. Come stanno le cose

SALUTE – Di recente è apparso su Nature Reviews Urology, un articolo a firma di due ricercatori italiani dell’Università di Firenze – il dottor Francesco Lotti e il professor Mario Maggi – sull’infertilità maschile e sulla disfunzione erettile. Un articolo che fa il punto sui dati a livello mondiale in merito a questi due problemi e alla loro correlazione. L’infertilità colpisce il 7-12% degli uomini e, fra chi ha problemi di infertilità, la percentuale di persone che soffre di disfunzioni sessuali (quali problemi di erezione, eiaculazione e scarso desiderio sessuale) è elevata. Ne abbiamo parlato con Francesco Lotti, endocrinologo e andrologo.

Iniziamo con qualche numero: quanto è diffusa l’ infertilità maschile e quali sono le cause?

L’infertilità affligge circa una coppia su dieci e nel 50% dei casi l’uomo ha una certa responsabilità, da solo o come concausa. Tuttavia, solo nella metà dei casi siamo in grado di individuare la causa dell’infertilità maschile. Nel resto degli uomini l’origine può essere pre-testicolare (15% dei casi), testicolare (75%) e post-testicolare (10%); nel 15% dei casi è attribuibile ad anomalie genetiche. Le cause pre-testicolari comprendono il cosiddetto ipogonadismo ipogonadotropo o disfunzioni sessuali severe. L’ipogonadismo ipogonadotropo, congenito o acquisito, si caratterizza per la presenza di bassi livelli di testosterone plasmatico secondari e alterazioni dell’ipotalamo e/o dell’ipofisi, la ghiandola del cervello assimilabile ad una “centralina di controllo” che secerne ormoni di regolazione per altri organi endocrini periferici. Le disfunzioni sessuali che si associano a infertilità maschile invece sono quelle caratterizzate da un difetto nella deposizione del seme in vagina, quali l’aneiaculazione, ovvero l’assenza patologica di emissione del liquido seminale, e le forme più severe di disfunzione sessuale, come l’inabilità alla penetrazione e l’eiaculazione precoce ante portam, cioè prima di entrare in vagina.

Le cause testicolari invece comprendono qualsiasi affezione del testicolo associata a una compromissione della spermatogenesi e includono quelle congenite, quali anomalie del cariotipo e microdelezioni del cromosoma Y, e quelle acquisite come orchite, torsione e trauma testicolare, chemio e radioterapia. Infine, le cause post-testicolari comprendono cause congenite quale l’agenesia bilaterale dei dotti deferenti, che spesso dipende da una mutazione del gene della fibrosi cistica, e cause acquisite, quali l’ostruzione dei dotti eiaculatori post-infezione o infiammazione o associata a cisti prostatica mediana, la vasectomia e gli anticorpi anti-spermatozoi.

E per quanto riguarda fattori esterni come l’inquinamento?

Sebbene la relazione tra fattori ambientali e fertilità maschile non sia ancora chiara, l’inquinamento ambientale (agenti chimici, distruttori endocrini e miscele di sostanze diverse), in particolare dell’aria, sembra giocare un ruolo negativo sulla spermatogenesi e sui cambiamenti epigenetici degli spermatozoi.

Come si studia l’infertilità maschile?

Ci si basa sulla valutazione dello spermiogramma, che quando molto alterato può sottendere anomalie genetiche, e sull’indagine delle possibili cause mediante un’anamnesi mirata e un accurato esame obiettivo andrologico. Questi consentono di ottenere utili informazioni cliniche ai fini della diagnosi e della terapia, ma anche di fare prevenzione. La sola visita dei testicoli, oltre a dare informazioni cliniche rilevanti, può salvare molte vite: il tumore del testicolo è il primo tumore per frequenza nei soggetti di età tra i 15 e i 40 anni.

Che terapia proponete per chi soffre di questo problema?

La terapia dell’infertilità maschile si basa prevalentemente su presidi farmacologici (terapia ormonale) e chirurgici (estrazione chirurgica degli spermatozoi da testicolo) e spesso si avvale di tecniche di procreazione medicalmente assistita.

Passiamo invece alla disfunzione erettile (DE). Quali sono le cause?

La DE presenta in Italia una prevalenza del 13-20%, che cresce con l’età fino a raggiungere il 38% nei soggetti anziani. Le cause sono tradizionalmente distinte in tre categorie: organiche, psicogene e relazionali. Le cause organiche comprendono malattie cardiovascolari, metaboliche, endocrine, neurologiche e fattori iatrogeni (cioè correlati a una terapia) quali chirurgia pelvica, radioterapia e impiego di alcuni farmaci. Le cause psicogene includono problemi psicologici e malattie psichiatriche come disturbi d’ansia e depressione. Con cause relazionali si intendono principalmente i problemi all’interno della coppia.

In questo caso che terapia proponete?

Non dimentichiamo che queste cause possono coesistere nella stessa persona e proprio la presenza e il peso relativo delle tre devono orientare il medico nell’impostare la terapia più adeguata. Laddove prevalgano le cause psicogene deve essere considerato un approccio psicologico o psichiatrico, mentre in presenza di cause relazionali può essere indicato un percorso di psicoterapia di coppia. Quando prevalgono le cause organiche è necessario correggere stile di vita, fattori di rischio cardiovascolari ed eventuali alterazioni ormonali e glico-metaboliche con terapia specifica, si può considerare una terapia farmacologica, fino a ricorrere a presidi chirurgici come il posizionamento di protesi peniene nei casi più severi

Ci sono studi sulla prevalenza della DE nei maschi infertili in Italia?

Sebbene infertilità di coppia e DE presentino un’elevata frequenza nella popolazione generale, fino al 2012 la prevalenza della DE nei maschi infertili è stata poco studiata, spesso senza impiegare strumenti validati. Nel 2012 con il professor Maggi abbiamo pubblicato per la prima volta uno studio condotto con strumenti validati in maschi di coppie infertili, seguito da uno studio analogo nel 2014, riportando una prevalenza di DE nei maschi infertili in Italia pari a 18%, ovvero di un maschio infertile su sei.
Tale dato suggerisce la necessità di indagare la presenza di DE nei pazienti che si rivolgono al medico per un problema di infertilità, spesso relativamente giovani e maggiormente concentrati sulla ricerca di gravidanza che sulla sessualità.

Ci sono delle correlazioni fra la disfunzione erettile e la salute generale dell’individuo?

È noto che la DE rappresenta un campanello d’allarme per lo sviluppo di malattie cardiovascolari e metaboliche in pazienti apparentemente sani, perché la sua comparsa si associa spesso ad alterazioni glico-metaboliche, sottendendo ad esempio la presenza di diabete mellito di cui il paziente non era a conoscenza, e può precedere di qualche anno l’insorgenza di ictus cerebrale o infarto del miocardio. Il meccanismo alla base di queste associazioni risiede nel fatto che la comparsa di placche ateromasiche che ostruiscono il flusso sanguigno nelle piccole arterie del pene – e che determinano la DE – può precedere l’ostruzione di vasi di dimensioni maggiori, quali le coronarie, che irrorano il tessuto cardiaco, e le carotidi, che portano sangue al cervello. Inoltre è stato riportato che la presenza di malattie sistemiche si associa a una maggiore prevalenza non solo di DE, ma anche di infertilità.

Più recentemente è emerso il concetto che l’infertilità maschile rappresenta un indice di scarsa salute generale, associandosi a un più alto rischio di malattie neoplastiche e non. Nel 2016 sempre con il prof. Maggi abbiamo dimostrato che nei soggetti infertili si osserva un incremento della prevalenza di DE al peggiorare delle caratteristiche spermatiche, raggiungendo frequenza massima nei soggetti azoospermici, ovvero privi di spermatozoi nel liquido seminale. Questi dati, nel complesso, hanno spostato l’attenzione sullo studio della correlazione tra infertilità, DE, stato di salute generale e problemi psicologici dei maschi infertili. Ciò ha portato, all’inizio del 2018, alla nostra pubblicazione su Nature Reviews Urology di una revisione sistematica sul tema “disturbo della sessualità e infertilità maschile”, concludendo che è necessario indagare la funzione sessuale e lo stato di salute generale e psicologico dei maschi infertili per migliorare non soltanto la salute riproduttiva, ma anche quella generale e sessuale.

Quali sono dunque le nuove sfide che vi preparate ad affrontare?

Le nuove sfide nel campo dell’infertilità sono rappresentate dalla ricerca delle sue cause (ancora oggi oscure nella metà dei casi), mediante l’impiego sempre maggiore di tecniche di imaging e studi di genetica, affiancate dalla ricerca di terapie più efficaci e dalla caratterizzazione del paziente infertile in relazione al rischio nella salute generale e sessuale. D’altra parte le nuove sfide nel campo della sessualità sono orientate a trovare farmaci per l’erezione sempre più efficaci e scevri di effetti collaterali, oltre a indagare il rischio cardiovascolare dei pazienti più giovani e apparentemente sani.

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